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宇佐ライオンズクラブ
走れクラウス号！2001人計画実行委員会事務局　行き
〒872-0102　大分県宇佐市大字南宇佐2180-3 TEL・FAX　0978-37-0981
※TEL（月〜金　9：00〜16：00　祝日は休み）

世話人名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
（あなたのお名前）		 住　所
ＴＥＬ/ＦＡＸ

No. スポンサーご芳名 年齢 郵便番号 住　　　　所 ＴＥＬ/ＦＡＸ 金　額
０ フリガナ　ウサ　　ライオンズ 40 872-0102 大分県宇佐市大字南宇佐 0978-37-0981 5,000
（例）宇佐　雷音寿
１ フリガナ 　 　 　 　 　
　
２ フリガナ 　 　 　 　 　
　
３ フリガナ 　 　 　 　 　
　
４ フリガナ 　 　 　 　 　
　
５ フリガナ 　 　 　 　 　
　
６ フリガナ 　 　 　 　 　
　
７ フリガナ 　 　 　 　 　
　
８ フリガナ 　 　 　 　 　
　
９ フリガナ 　 　 　 　 　
　
10 フリガナ 　 　 　 　 　
　
　 合計金額 　
※むずかしいお名前にはフリガナをお願いします。